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Patientenstammblatt

Patientendaten

Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die Ärztin, die Honorarrechnung elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln. Bei Krankenkassen, welche dieses System nicht unterstützen (z.B. Agilia, Agrisano, Assura, Cigna, Galenos, EasySana, Innova, Sanagate, Swisscare), wird die Rechnung direkt an Ihre Wohnadresse gesendet. Setzen Sie sich mit unserem Praxispersonal in Verbindung, falls Sie eine Kopie der Rechnung wünschen.


Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die Rechnungsstellende als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit befassten Rechtsanwalt sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten. Meine Ärztin ist ermächtigt, medizinische Akten über mich zur Einsicht anzufordern und in meinem Interesse weiter zu leiten.


Die Patientin erklärt mit ihrer Unterschrift, die obigen Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben.


Im Verhinderungsfall bitte 24 Stunden vorher abmelden, damit ersparen Sie sich die Verrechnung der für Sie reservierten Zeit. Falls Sie den Termin nicht rechtzeitig absagen, behalten wir uns vor Ihnen die versäumte Konsultation zu verrechnen.


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